当院では、医療情報の正確な確認や、検査や処置のリスクと副作用の理解、そして診療方針の判断と同意のため、また法的に単独で医療契約を結ぶことが難しい場合があるため、患者の安全で適切な医療を提供することを目的に保護者の同伴をお願いしております。

お手数ですが、保護者の方のご同伴が難しい場合はお電話での対応が可能にしていただくか、「未成年者受診の説明・同意書」(以下、同意書)を事前にダウンロードし、しっかりとお読みいただきご記入の上ご持参していただきますようお願いいたします。(初診時に同意書のご持参がない場合は、後日ご提出いただきますのでご協力のほどお願いいたします。)

ご理解とご協力のほど、よろしくお願いいたします。

＊14歳以下(中学生まで)：
初診時に保護者の同伴がない場合は受診をお断りさせていただきます。

＊15歳～18歳未満：
同意書をご確認いただき、署名してご持参いただければ保護者の同伴がない場合でも診察をお受けいたします。
同意書の持参がない場合でも、問診の際に医療スタッフから保護者へお電話で確認が取れる場合は、後日の同意書提出によりご受診いただけます。
お電話での連絡がつかず、同意書の提出がない場合は、診察のみの対応となり、リハビリや薬の処方、処置などが行えませんので、ご了承ください。

※緊急時(骨折や脱臼、その他急変等)は、保護者と連絡が取れなくても診療行為を実施させていただきます。

未成年者同意書